第1　この要領は、市が介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第114条の2、第114条の5、第114条の6、第115条の7、第115条の8、第115条の9、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28及び第115条の29並びに健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の法(以下「平成18年旧介護保険法」という。)第112条、第113条の2及び第114条の規定に基づき、次の各号に定める介護サービス事業者及びその他の者(以下「介護保険施設等」という。)に対して行う介護給付又は予防給付(以下「介護給付等」という。)に係るサービス(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(1)　指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅サービス事業者等」という。)

(2)　指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)

(3)　指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅介護支援事業者等」という。)

(4)　指定介護老人福祉施設若しくは指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者であった者(以下「指定介護老人福祉施設開設者等」という。)

(5)　介護老人保健施設の開設者、介護老人保健施設の管理者又は医師その他の従業者(以下「介護老人保健施設開設者等」という。)

(6)　介護医療院の開設者、介護医療院の管理者又は医師その他の従業者(以下「介護医療院開設者等」という。)、又は平成18年旧介護保険法第48条第1項第3号に規定する指定介護療養型医療施設若しくは指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者又は指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者であった者(以下「指定介護療養型医療施設開設者等」という。)

(7)　指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防サービス事業者等」という。)、又は介護保険法施行規則等の一部を改正する省令(平成27年厚生労働省令第4号)第5条による改正前の指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準(平成18年厚生労働省令第35号)第5条第1項に規定する指定介護予防訪問介護事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者、同令第97条第1項に規定する旧指定介護予防通所介護事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「旧指定介護予防サービス事業者等」という。)

(8)　指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)

(9)指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者

(平24訓令12・平30訓令15・平31訓令8・令4訓令24・一部改正)

(監査方針)

第2　監査は、介護保険施設等の介護給付等対象サービスの内容について、第4の3に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は介護報酬の請求について、不正を行っていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は不正の手段により指定等を受けていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)、又は介護給付等対象サービスの利用者又は入所者若しくは入居者(以下「利用者等」という。)について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号)(以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき市が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合(以下「人格尊重義務違反」という。)において、当該介護保険施設等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を明示、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護保険施設等に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「立入検査等」という。)を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。

(令4訓令24・全改)

(監査対象となる介護保険施設等の選定基準)

第3　監査は、下記に示す情報を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認める場合に立入検査等により行う。

1　要確認情報

(1)　通報・苦情・相談等に基づく情報

(2)　市町村が、高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報

(3)　国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

(4)　連合会・保険者からの通報情報

(5)　介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す介護保険施設等

(6)　法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

2　運営指導における情報

法第23条により指導を行った市長又は法第24条により指導を行った厚生労働大臣又は新潟県知事が、介護保険施設等において認めた(その疑いがある場合を含む。)指定基準違反等又は人格尊重義務違反

(令4訓令24・全改)

(監査方法等)

第4　監査の方法等は、次の各号のとおりとする。

1　検査等

市長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、介護保険施設等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は市職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護保険施設等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。この際、指定権限が新潟県にある指定居宅サービス事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、指定介護療養型医療施設開設者及び指定介護予防サービス事業者等について、実地検査等を行う場合、事前に実施する旨の情報提供を新潟県に対し行うものとする。また、指定地域密着型サービス事業者等及び指定地域密着型介護予防サービス事業者等について、実地検査等を行う場合、事前に実施する旨の情報提供を指定権限がある魚沼市以外の保険者に対し行うものとする。実地検査等で、指定基準違反と認めるときは、市長は文書によって新潟県に通知するものとする。なお、新潟県と合同で実地検査等を行った場合には、省略することができるものとする。

2　監査結果の通知等

(1)　監査の結果、改善勧告にいたらない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書によってその旨の通知を行うものとする。

(2)　報告書の提出

市長は、当該介護保険施設等に対して、文書で通知した事項について、文書により報告を求めるものとする。

3　行政上の措置

指定基準違反等が認められた場合には、法第78条の9、第83条の2、第115条の18及び第115条の28に掲げる「勧告、命令等」、法第78条の10、第84条、第115条の19及び第115条の29に掲げる「指定の取消し等」の規定に基づき行政上の措置を機動的に行うものとする。

(1)　勧告

市長は、介護保険施設等に指定基準違反の事実が認められた場合、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができ、これに従わなかったときは、その旨を公表することができる。勧告を受けた当該介護保険施設等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(2)　命令

市長は、介護保険施設等が正当な理由がなく、その勧告に係る措置をとらなかったときは、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。なお、命令をした場合には、その旨を公示するものとする。命令を受けた当該介護保険施設等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(3)　指定の取消等

市長は、指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第84条各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、当該介護保険施設等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。

4　聴聞等

監査の結果、当該介護保険施設等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。

5　経済上の措置

勧告、命令、指定の取消等を行った場合に、当該介護保険施設等に対し、保険給付の全部又は一部について、法第22条第3項に基づく不正利得の徴収等(返還金)として徴収を行うものとする。命令又は指定の取消等を行った場合には、当該介護保険施設等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を徴収することができる。

(平24訓令12・平31訓令8・令4訓令24・一部改正)

第5　市長は、法第197条第2項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、別に定めるところにより、厚生労働省に報告を行うものとする。

(平24訓令12・一部改正)

(その他)

第6　この要領に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定めるものとする。

附則

附則(平成24年3月30日訓令第12号)

附則(平成30年6月7日訓令第15号)

附則(平成31年3月15日訓令第8号)

附則(令和4年11月11日訓令第24号)