様式第3号(第10条関係)

燃料補給依頼書

　　年　　月　　日　

　下記のとおり、燃料を補給してください。

記

ガソリン・軽油　　　　　　　　　　　　　l

　　　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日　　　　日間

　　　　　　　　　様

魚沼市長　　　　　　　　　　　　

　この依頼書は、請求書(請求先は　　　　　　課)に添付してください。	
対象者	所属	職	氏名