様式第8号(第16条関係)
構成員一覧表
(単位：人、千円)
構成員の商号又は名称	　	　	　	合計	
経営事項審査申請時の許可番号	　	　	　		
経営規模	入札参加を希望する建設工事の年間平均完成工事高	　	　	　	　	
	上記年間平均完成工事高の評点(X1)	　	＊	
	建設工事全体の年間平均完成工事高	　	　	　	　	
	自己資本額	　	　	　	　	
	自己資本額の点数	　	＊	
	建設業従事職員数	　	　	　	　	
	建設業従事職員数の点数	　	＊	
	自己資本額・建設業従事職員数の合計点数	　	＊	
	自己資本額・建設業従事職員数の評点(X2)	　	　	　	＊	
経営状況の評点(Y)	　	　	　	平均	
入札参加を希望する建設工事の技術職員数	1級技術者	　	　	　	　	
	1級技術者数値	　	＊	
	2級技術者	　	　	　	　	
	2級技術者数値	　	＊	
	その他技術者	　	　	　	　	
	その他技術者数値	　	＊	
	技術者数値の合計	　	＊	
	技術職員数評点(Z)	　	＊	
その他の評価項目(社会性等)の評点(W)	　	　	　	平均	
入札参加を希望する建設工事の経営事項審査の総合評点(P)	　	　	　	＊	
等級(格付)	　	＊	
経常共同企業体の要件	元請実績	　	　	　	＊適・否	
		＊適・否	＊適・否	＊適・否		
	国家資格者数	　	　	　		
		＊適・否	＊適・否	＊適・否		
記載要領
　1　「経営事項審査申請書」、「経営事項審査結果通知書」又は魚沼市建設工事入札参加資格の審査結果」の該当欄の数値を記載すること。
　2　「経常共同企業体の要件」の欄は、特定共同企業体については記載しないこと。
　3　経常共同企業体で複数の建設工事の申請を希望する者は、建設工事ごとに作成すること。
　4　経営状況の評点(Y)及びその他の評価項目(社会性等)の評点(W)の平均は、小数点以下第1位を四捨五入すること。
　5　＊印欄は、記載しないこと。