様式第4号(第5条関係)

　	　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業補助金交付変更申請書	　	

　　年　　月　　日

　　魚沼市長　　　　様

氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で交付決定の通知を受けた標記補助金については、変更交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

1　変更を必要とする具体的な理由

2　補助金交付変更額
　　交付決定金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円也
　　差引増△減金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円也
　　交付変更申請金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円也

(注)　申請書の内容、添付書類等は、すべて交付申請書の内容、添付書類等を準用し、交付決定と、変更しようとする内容が対比できるよう既申請分は赤色で、変更申請分は黒色で記載すること。