様式第2号(第3条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様

魚沼市長　　　　　　　　　　印　　

　	介護保険高額介護サービス費に係る受領委任払承認(不承認)決定兼自己負担限度額通知書	　	

　　　年　　月　　日に申請のありました、高額介護サービス費に係る受領委任払承認申請及び自己負担限度額について次のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

決定年月日	　　年　　月　　日	
決定事項	
承認・不承認	承認する	承認しない	
	承認する介護保険施設	承認しない場合その理由	
承認する場合1か月の自己負担限度額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
適用開始日	　　年　　月　　日	
決定事項に係る留意事項	1　決定日以降に、あなたの属する世帯の世帯員が異動したり、所得の修正・更正が生じたときは、上記自己負担限度額が変更される場合がありますので、自己負担限度額確認依頼書により申し出てください。

2　自己負担限度額に係る適用期間については、上記の適用開始日より前項に規定する理由が発生した場合までの期間とし、前項の規定による変更がない場合は毎月更新するものとします。

3　第1項の申出により自己負担限度額が変更になった場合は、新たな決定通知書を発行します。