様式第4号(第5条関係)
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

魚沼市長　　　　　　　　　　印　　

介護保険高額介護サービス費支給決定通知書

　先に申請のあった高額介護サービス費(受領委任分)については、次のとおり決定しましたので通知します。

支給総額	　　　　　　　　　円	支給年月日	年　　月　　日	
支給内訳	　	
振込先口座	金融機関名	　	支店名	　	
	口座種別	　	口座番号	　	
	口座名義人	　	
支給明細
施設名　　　　　　　　　　　
被保険者番号	被保険者氏名	サービス利用年月	高額介護サービス費支給額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計