別紙様式

長時間時間外勤務者保健指導申込書(兼保健指導結果通知兼勤務措置報告書)
　　　　　　年　　月分　　
所属名　　　　　　　　　　
　	職員氏名	健康状態等特記事項	保健指導内容及び必要な勤務措置についての意見等
・疲労の蓄積の状況その他心身の状況
・健康保持のために必要な措置についての意見	面接指導実施日	報告要否	所属長が講じた勤務措置等の内容	
	時間外勤務時間			面接指導実施者			
	前月	前々月						
	＜所属長が面接申込時に記載すること＞	＜産業医が面接指導後、記載すること＞	＜報告要の場合に所属長が記載、報告すること＞	
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5	　	　	　	　	　	　	
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　各所属長は、保健指導対象者がいる場合、翌月5日までに太線□内を記載の上、産業医に申込むこと。本書の流れは、以下のとおり。
　　◇各所属長［保健指導申込］→総務課→産業医→総務課→各所属長［勤務措置報告(必要な場合)］→総務課