様式第2号(第3条関係)

年　　月　　日

　　　　　　様

魚沼市長　　　　　　　　　　印　　　

温泉配湯許可証

　　年　　月　　日付けで申請のあった件について、次のとおり許可する。
施設所在地	　	
施設名称	　	
配湯量	　	
備考