様式第2号(第9条関係)
公印印影印刷申請書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

申請者　

　次のとおり公印印影を印刷して使用したいので申請します。
公印の名称	　	印影	
保管者	　		
ひな形番号	　		
公印の印刷を要する文書	　		
公印印影寸法	　□　　　　ミリメートル　　　　□原寸	
印刷数量及び使用期間	・　印刷数量　　　　　枚(部)
・　使用期間　　年　　月～　　年　　月	
　印刷理由	
　	
　	
前回印刷数量	　　年　　月印刷　　　　　枚(部)	
担当者	課	氏名	電話(内線)	
	　	　	　	
〔注意事項〕　申請のときは、公印を印刷する文書等の見本を1部添付すること。