様式第3号(第10条関係)
電子印使用申請書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

申請者

　次のとおり電子印を使用したいので申請します。
電子印に使用する公印の名称	　	
ひな形番号	　	
電子印の使用を必要とする文書	　	
電子印の寸法	　□　　　　ミリメートル　　　　□原寸	
電子印に関する情報の管理方法	　	
使用開始年月日	　　　　年　　月　　日から	
　使用理由	
　	
　	
担当者	課	氏名	電話(内線)	
	　	　	　	
〔注意事項〕　申請のときは、電子印を印刷する文書等の見本を1部添付すること。