様式第4号(第11条関係)
公印各種申請書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

申請者

　次のとおり公印を新調・改刻・廃止したいので申請します。
名称	　	ひな形	
ひな形番号	　		
寸法	方　　ミリメートル
径　　ミリメートル
縦　　ミリメートル×横　　ミリメートル		
印材	　	印影	
書体	　		
個数	　　　　　　個		
使用区分	　		
保管者	　	
保管場所	　　　　　　課	
使用開始・
廃止年月日	　＊使用開始　　　　　　　　　年　　月　　日
　＊使用廃止　　　　　　　　　年　　月　　日	
備考