様式第5号(第12条関係)
公印事故報告書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

保管者職・氏名

　次のとおり公印に事故がありましたので報告します。
報告	公印の名称	　	
	事故年月日	　	
	事故発生場所	　	
	事故の内容	　	
		　	
		　	
		　	
	事故発生時の保管状況	　	
		　	
学校教育課記入欄	処理状況	　	
		　	
		　	
	その他