様式第1号(第6条関係)

観光宿泊施設衛星通信機器整備事業補助金交付申請書兼実績報告書

　観光宿泊施設衛星通信機器整備事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
　　年　　月　　日
　　魚沼市長　　　　　　様
(　　　　年度)
1
申請者	住所	　	
	氏名
(名称、代表者)	　　　
電話番号	
2
補助事業の名称	魚沼市観光宿泊施設衛星通信機器整備事業補助金	
3
補助事業の目的	
	
4
補助事業の内容
(機器の内容等)	通信事業者名		
	機種名		
	設置場所		
5
交付申請額	円	6　完了年月日	年　　月　　日	
7
交付申請額の算出基礎	購入金額(　　　　　　　円)×2/3
※千円未満端数切捨て、上限額250,000円	
8
補助事業費の内訳	収入	支出	
	項目	金額(円)	項目	金額(円)	説明	
	市補助金		機器購入費			
	自己資金					
	その他補助金等					
						
	計		計			
9　添付書類	□見積書　□カタログ又は仕様書　□位置図　□領収書	

10　補助金の振込先
金融機関名	支店名	種別	口座番号	口座名義人	
銀行　組合
農協	支店	普通
当座	
	(カタカナ)	

確定調書(申請者は、以下記入しないでください。)
1　補助金等の名称及び予算科目	補助金等の名称	魚沼市観光宿泊施設衛星通信機器整備事業補助金	
	会計	事業
No.	款	項	目	節	細節	細々節	予算残額(本件執行伺い前金額)	
									円	
2　確定額	円(事業に要する経費　　　　　　　　　　円)	
3　審査の結果	
	
4　完了確認年月日		
5　確認者職・氏名	職名　　　　　　　　　　　　　　　　氏名