様式第1号(第3条関係)

介護保険高額介護サービス費に関する委任届出書兼同意書

年　　月　　日　　

　魚沼市長　　　　様

被保険者(委任者)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　介護保険高額介護サービス費の受領委任払いに関する手続を下記の介護保険施設に委任しますので届け出ます。
　あわせて、当該高額介護サービス費の支給申請のため、世帯上限額等を下記の介護保険施設に通知することに同意します。

介護保険施設(受任者)
所在地	　	施設承諾印	
施設名	　	　	
代表者