様式第3号(第4条関係)
介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書(受領委任用)
(　　年　　月分)	
　	フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　月　　日生	性別	男　　・　　女		
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　		
	
　魚沼市長　　　　様
　上記のとおり高額介護(予防)サービス費の支給を申請します。
　なお、当該申請により支給される金額の受領の権限を下記のものに委任します。

　　　　　年　　月　　日

委任者　　　 　　住所　　　　　　　　　　　　　
(申請者)　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

受任者　　　　 　住所　　　　　　　　　　　　　
(介護保険施設)　　名称　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　

　高額介護(予防)サービス費を次の口座に振り込んでください。	
　	口座振替依頼欄	　　　銀行
　　　農業協同組合
　　　　信用組合	　　　　本店
　　　　支店
　　　　出張所	種目	口座番号	　	
				1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ
口座名義人	　		
			　		
注意　・今回の支給以降、高額介護(予防)サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
　　　・給付制限を受けている方については、高額介護(予防)サービス費の支給ができない場合があります。
魚沼市記入欄	
　	区分	世帯集約番号	給付制限状況	備考	　	
				　		
	1　単独
2　合算	　	有・無
給付割合