様式第1号(第7条関係)
禁止行為の解除承認申請書
年　　月　　日　

　魚沼市消防長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　魚沼市火災予防条例第23条第1項ただし書の規定による指定場所の禁止行為について、解除の承認を受けたいので下記により申請します。	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	用途	　	
解除を受けようとする場所	階	　	階の用途	　	
	名称	　	場所の用途	　	
	内部仕上	　	
解除を受けようとする行為	種類	　　喫煙　　　　　裸火使用　　　　危険物品持込	
	期間	　	
	内容	　	
	理由	　	
消防用設備等	　	
※　受付欄	※　処理欄	
　	　	
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　解除を受けようとする場所の詳細及び当該設備等の概要図を添付すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。