様式第3号(第11条関係)
防火対象物使用開始届出書
年　　月　　日　

　魚沼市消防長　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
所在地	電話番号　　　　　　　　　　　　	
名称	　	主要用途	　	
責任者職氏名	　	従業員数及び収容人員	　	
防火管理者選任の有無	有・無	防火管理者職氏名	　	
公開又は従業時間	　	使用開始年月日	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	

(裏面)

防火対象物の概要	階別	用途	床面積	収容人員	
	階	　	　	　	
	階	　	　	　	
	階	　	　	　	
	階	　	　	　	
	階	　	　	　	
	階	　	　	　	
	合計	　	　	　	
	設備等の概要	消火器	有・無	非常警報設備	有・無	
		屋内消火栓設備	有・無	非常放送設備	有・無	
		スプリンクラー設備	有・無	消防機関に通報する火災報知設備	有・無	
		水道連結スプリンクラー設備	有・無	避難器具	有・無	
		屋外消火栓設備	有・無	誘導灯(標識)	有・無	
		動力消防ポンプ設備	有・無	連結送水管	有・無	
		自動火災報知設備	有・無	　	有・無	
		特殊消防用設備等(水噴霧・泡・不活性・ハロゲン・粉末)	有・無	
		炉・給湯湯沸設備等	有・無	
		発電・変電・蓄電設備	有・無	
		少量危険物(品名：　　　　　　　)(数量：　　　　l)	有・無	
		LPガスボンベ(　　　　kg)	有・無	
		危険物施設(施設名　　　　　　　　　　　)	有・無	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　防火対象物の配置図及び各階の平面図を添付すること。
　　　3　各階の平面図には、消火器・避難器具等の消防用設備等及び給湯湯沸設備等の火気使用設備等の設備場所を明示しておくこと。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。