様式第9号(第13条関係)
煙火	打上

仕掛	届出書	

年　　月　　日　
　魚沼市消防長　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	予定日時	　自
　至	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ
仕掛け	に直接従事	　	
する責任者の氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　4　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。
　　　5　※の欄には、記入しないこと。