様式第12号(第13条関係)
河川

用排水路	工事届出書	

年　　月　　日　

　魚沼市消防長　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
工事期間	　　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
河川等名及び工事箇所	　	
工事内容	　	
断・減水の別	　	
現場責任者	　	
備考	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　工事施工区域の略図を添付すること。
　　　3　この様式によりがたいときは、この様式に準じたものに替えることができる。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。