様式第13号(第13条関係)
道路	工事

占用	届出書	

年　　月　　日　
　魚沼市消防長　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	　自

　至	
路線及び箇所	　	
工事内容	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　使用する防火対象物の略図を添付すること。
　　　4　※印の欄には、記入しないこと。