様式第17号(第16条関係)
少量危険物等タンク検査申請書
年　　月　　日　

　魚沼市消防長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話番号　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
タンク製造	形状	　	
	寸法	mm　	容量	l　	
	材質記号及び板厚	　	
タンクの最大常用圧力	　	
検査の種類及び検査希望年月日	　	
タンクの製造者及び製造年月日	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料	
　	検査年月日

検査番号	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　タンクの構造明細が確認できる図面等を添付すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。