様式第20号(第17条関係)
火災予防上必要な業務に関する計画提出書	
年　　 月 　　日
魚沼市消防長　様 
届出者
　住所
(電話　　　　　　　　 )
　氏名
防火担当者 
　住所
(電話　　　　　　　　 ）
　氏名

別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。 	
指定催しの開催場所	
	
指定催しの名称	
	
開催期間	自年月日
至年月日	開催時間	開始　 時　 分 
終了 　時 　分 	
１日当たりの人出予想人員	
	露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　□ガソリン等の危険物 
□その他（　　　　　　　　　 ） 	
その他必要事項	
	
※受付欄	※経過欄	

		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。 
2　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。 
3　※印の欄は、記入しないこと。