様式第1号(第5条関係)

熱中症対策助成金交付申請書

　　年　　月　　日　

魚沼市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者本人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　魚沼市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　魚沼市熱中症対策助成金交付要綱第5条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。
設　置　場　所		
購　入　機　器		
見 　 積 　 額	　　　　　　　　　　　　　　円	

≪同意書兼誓約書≫
申請者及び以下の者は、この助成金の交付の可否を決定するに当たり、住民基本台帳、市民税課税状況及び居宅におけるエアコンの設置状況について、魚沼市が調査することに同意します。また、申請時に、申請者が現に居住する住宅にエアコンが設置されていないことを誓約します。
申請者氏名及び
同居家族の氏名	生年月日	続柄	同居家族の氏名	生年月日	続柄	
		本人				

添付書類
　□　設置しようとするエアコン製品の購入及び設置費用が分かる見積書
　□　エアコンの本体及び室外機の設置予定箇所の写真
　□　申請者名義の振込先が確認できる書類(通帳の写し)
　□　その他市長が必要と認める書類