様式第4号(第16条関係)
年　　月　　日　
魚沼市消防長　　様
(代表者)　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
応急手当普及講習開催及び資機材貸出届出書

講習種別	普通救命講習(□Ⅰ□Ⅲ)　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
講習日時	年　　月　　日(　　)　　　　時　　分　～　　時　　分	
受講対象者	団体名		受講人数	名	
	住所		
	担当者名		連絡先		

応急手当
普及員
(指導者)	氏名	認定番号	氏名	認定番号	

					
					
借用
資機材	□	蘇生訓練人形(□　成人　　体　□　小児　　体　□　乳児　　体)
□	AEDトレーナー　　基　　□　教材DVD　
□	その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
借用者	氏名		
	資格	□普及員(認定番号：　　　　　　　)　□医師　□看護師	
借用日時	　　月　　日(　　)　　時　　分　～　　月　　日(　　)　　時　　分	
※	受付欄	※	経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
2　※印は記入しないこと。