様式第5号(第18条関係)
年　　月　　日　
魚沼市消防長　　様
(代表者)　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
応急手当普及講習開催報告書

講習種別	普通救命講習(□Ⅰ□Ⅲ)　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
講習日時	年　　月　　日(　　)　　　　時　　分　～　　時　　分	

受講者	団体名		受講人数	名	
	修了証の交付	□　必要　　□　不要	

応急手当
普及員
(指導者)	氏名	認定番号	氏名	認定番号	

					
					
※	受付欄	※	経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　2　別紙様式第　号応急手当普及講習受講名簿を添付すること。
3　※印は記入しないこと。