様式第1号(第4条関係)
補助金等交付申請書
　補助金等の交付を受けたいので、魚沼市補助金等交付規則により、次のとおり申請します。
　　年　　月　　日　　
　　魚沼市長　　　　様
(　　　　年度)　
1	申請者	住所	　	
		氏名
(名称、代表者)	　
電話番号　　　　―　　　　　　　	
2	補助事業の名称	　	
3	補助事業の目的	　	
		　	
4	補助事業の内容	　	
		　	
		　	
5	交付申請額	円	6　完了予定年月日	　　年　　月　　日	
7	交付申請額の算出基礎	　	
		　	
8	収入	支出	
	項目	金額(円)	項目	金額(円)	説明	
補助事業費の内訳	市補助金	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	計	　	計	　	　	
9	添付書類	□　収支予算書　　□　事業計画書　　□　事業計画図
□　位置図　　□　見積書	

交付・不交付の決定調書(申請者は、以下記入しないでください。)
1　補助金等の名称及び予算科目	補助金等の名称	　	
	会計	事業No.	款	項	目	節	細節	細々節	予算残額(本件執行伺い前の金額)	
	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
2　交付決定額	円(事業に要する経費　　　　　　円)	
3　補助金等交付決定の根拠等	　	
	　	
	　	
4　不交付の場合その理由	　	
	　	
	　	
5　交付条件	(1)　補助金等決定の対象となる事業及びその内容は、　　　　年　　月　　日付けによる補助金等交付申請書記載のとおりであること。
(2)　次の場合は、速やかに報告し、市長の承認を受けること。
　ア　補助事業の内容の全部又は一部を変更するとき。
　イ　補助事業を中止し、又は廃止するとき。
　ウ　補助事業が予定の期間内に完了しない場合又は補助事業の遂行が困難となった場合
(3)　魚沼市補助金等交付規則の規定を遵守すること。
(4)　その他