様式第7号(第11条関係)
浄化槽清掃業許可申請書
許可の種類	新規・更新	※許可番号	許可　第　号	
		※許可年月日	年　月　日	
魚沼市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第24条の規定により、関係書類を添えて次のとおり浄化槽清掃業の許可を申請します。

　　年　　月　　日
　魚沼市長　　　　様
　　　　　　　　 申請者　住所
　　　　　　　氏名	
氏名又は名称	住所及び電話番号	法人の代表者の氏名	
　	　	　	
営業所	名称	住所及び電話番号	
	　	　	
	　	　	
添付書類
1　住民票の写し(法人にあっては、定款及び登記事項証明書)
2　事業所その他事業の用に供する施設の案内図及び配置図
3　役員名簿及び従業員名簿
4　浄化槽法第36条第1項第2号イからヌまでに該当しない旨を記した誓約書
5　浄化槽法施行規則第11条第1号から第3号までに規定されている器具の証明　　　書
　6　浄化槽の清掃に関する専門的知識、技能及び相当の経験を有している旨を記載した書類
　7　その他市長が必要と認める書類