様式第12号(第15条関係)
一般廃棄物処理業・浄化槽清掃業廃止届出書
年　　月　　日　　
　魚沼市長

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	　	
連絡先等　　　　　　　　　　　

　魚沼市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第15条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。	
許可業の種類	　	
許可年月日及び許可番号	　	
廃(休)業年月日	　	
休業期間	　	
休業期間中の事業引受者	住所
(所在地)	　	
	氏名(名称及び代表者名)	　	
廃(休)業の理由