様式第1号(第2条関係)
(表)
年　　月　　日

　魚沼市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

温泉配湯許可(変更)申請書

　温泉の配湯を受けたいので、次のとおり申請します。
施設所在地	　	
施設名称	　	
希望配湯量	　	
給湯施設概要	　	
備考	　	

(裏)
給湯配管立面図