様式第3号(第4条関係)

年　　月　　日

魚沼市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

温泉配湯廃止届出書

　温泉の使用を廃止するので、次のとおり届け出ます。
施設所在地	　	
施設名称	　	
配湯量	　	
廃止年月日	　	
備考