様式第4号(第5条関係)

年　　月　　日

　魚沼市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

温泉配湯名義等変更届出書

　温泉利用者の(名義・住所)に変更があるので、次のとおり届け出ます。
施設所在地	　	
施設名称	　	
配湯量	　	
名義	変更前	　	
	変更後	　	
住所	変更前	　	
	変更後	　	
備考