様式第4号(第8条関係)

空き家バンク利用希望者登録申請書

年　　月　　日
　魚沼市長　　様
〒　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

魚沼市空き家バンク制度実施要綱第8条の規定により、下記内容について空き家バンク利用希望者登録申請をします。
利用希望形態	□定住
□長期滞在
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	空き家を
　□借りたい
　□買いたい	
	世帯員構成	(記載例)　妻、長男	年齢	備考	
		世帯主			

					

希望する空き家物件	希望条件等		
	月額賃料	円程度	売買価格	円程度	
	その他		

不承認事由確認欄	(チェック欄)
　□　暴力団員又は暴力団関係者ではありません。
　□　暴力団の利益になる利用ではありません。
　　また、この申請書の内容について、暴力団排除のため、関係する官公庁へ照会する場合があることに同意します。
署名(自書)　　　　　　　　　　　　　　	

受付番号