様式第3号(第4条関係)

妊産婦医療費受給者証再交付申請書

受給者証交付番号								＊下の太枠内を記入してください。	
住所
(連絡先)	

電話　　　　　　　　　　　　　	出産予定日	年　月　日　	
フリガナ		生年月日	
年　月　日　	
妊産婦氏名				

　妊産婦医療費助成受給者証を	
破損
亡失	
したので、再交付の申請をします。	

年　　　　月　　　　日

住所
受給申請者
氏名

魚沼市教育委員会　　様　
	
注　1　連絡先には、日中に連絡が可能な電話番号を記入してください。
　　2　受給者の氏名、住所、加入保険の内容に変更がある場合は、妊産婦医療費受給者証内容等変更届を提出してください。

決裁							受付	年　月　日	
							伺	年　月　日	
							決裁	年　月　日	
受給資格の判定	適	　 否
(理由)	受給開始日	年　月　日	
			確認欄	□登録有	
特記事項