様式第1号(第5条関係)
重度障害者等住宅改修費給付申請書
年　　月　　日　　
　魚沼市長　　　　様
(申請者)　　 　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(対象者との続柄)　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり住宅改修費の給付を申請します。
　なお、住宅改修費の給付申請の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生(　　歳)	
	住所	　	
	個人番号	　	　	　	　	―	　	　	　	　	―	　	　	　	　	
身体障害者手帳	第　　　号	交付年月日	年　 　月 　　日	
	障害名	　	障害等級	級	
入浴について	1　介助が必要　2　清拭のみ　3　入浴・清拭ともしない　4　自分でできる	
排便について	1　介助が必要　2　便器(携帯用)使用　3　自分でできる	
移動について	1　車いす使用　2　介助が必要(一部・全部)　3　自分でできる	
施設入所希望の有無	　　希望 (施設名：　　　　　　　　　　)　・　希望しない	
現在の住まいの状況	住宅	1　自宅
2　借家
　(貸主の諾否)	浴槽	1　和式
2　洋式
3　なし	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考(対象者に対する介護の状況等)	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
所得区分	　①生活保護　　②低所得Ⅰ　　③低所得Ⅱ　　④一般　　⑤一定所得以上	
給付を希望する理由	　	
改修する住宅の住所	　	
改修工事内容区分	1　手すりの取付け　2　床段差の解消　　3　床材の変更
4　扉の取替え　　　5　便器の取替え　　6　その他(　　　　　　　　　　　)	
居宅生活動作補助用具	1　便器　　2　手すり　　3　スロープ　　4　その他(　　　 　　　　　　　)	
過去の日常生活用具等の給付状況	区分	給付年月日	給付内容	
	日常生活用具	年　　　月　　　日	　	
	住宅改修費	年　　　月　　　日	　	
備考