様式第4号(第7条関係)
重度障害者等住宅改修費給付券
給付番号	第　　　　　号	給付券発行年月日	年　　月　　日	
対象者氏名	　	生年月日	年　　月　　日
(　　歳)	
居住地	　	
扶養する者氏名	　	対象者との続柄	　	
住宅改修工事の内容	　	価格	円	
給付を受ける者又は扶養する者が支払うべき額	円	公費負担額	円	
業者名	　	
業者の住所	　	
この券の有効期限	受給者が業者に提示する期限	年　　　月　　　日　　	
	業者の公費支払請求期限	年　　　月　　　日　　	
　上記のとおり決定する。

　　　　　年　　月　　日

魚沼市長　　　　　　　　　　印　	
改修工事の完了日	年　　月　　日	給付を受けた者又は扶養する者より受領した額	円	
受領業者名及び年月日	(業者名)
　	(受領年月日)
年　　月　　日　　	
住宅改修費給付対象者氏名	(氏名)
　	(記入年月日)
年　　月　　日　　	
確認者	(確認年月日)　　　　　　　年　　月　　日
(職名)
(氏名)　　　　　　　　　　	
その他特記事項