様式第1号(第3条関係)	　　建設工事入札参加資格審査申請書(兼入力票)	
　　　　年度において、魚沼市で行う建設工事に係る入札に参加する資格の審査を申請します。
　　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。	　　　　　年　　　月　　　日	

　　　　魚沼市長　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
申請区分	　	入札整理番号
1　　　　　　　　　　　　　　　　　6	　	法人の場合は、商号又は名称及び代表者の職氏名		
　		　	　	―	　	　	　	　	※魚沼市使用欄
(記入しないでください)			

項番
7　　　　9	　	参加資格区分
10	経営事項審査申請時の建設業許可番号	前回資格申請時の建設業許可番号	　	
			コード
　11	年度
13	許可番号
15　　　　　　　　　　　　　　20	コード
	年度
	許可番号
		
A	0	1		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称	21	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	60	　	　	　	
代表者の氏名	61	　	　	　	　	　	　	76	　	
									　	　	　	
主たる営業所	市区町村・大字コード	77	　	79	　	80	　	82	　	
		　	　	　	　	　	　	　	フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	都道府県・市区郡町村名	83	　	　	　	　	　	　	　	100	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	122	　	　	　	
	所在地	123	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	162		　		
	郵便番号	163	　	　	―	　	　	　	169	　	線内は記入しないでください。　	
	電話番号	170	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	181	　		
															　	　	
	FAX番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	工事施工成績	　	点		
　	※男女共同参画推進状況について1～3を選ぶ場合は、新潟県のハッピー・パートナー企業であること。	　	　		
項番
7　　　　9	　					
	　	　新分野進出状況	10	有：1
無：0	障害者雇用状況	11	有：1
無：0	男女共同参画推進状況	12	行動計画策定有　　　：1
女性技術者雇用有　　：2
両方該当有　　　　　：3
該当無　　　　　　　：0	消防団協力事業所認定状況	13	有：1
無：0			
			　			　			　			　				
A	0	8														　	優良工事受賞歴	17	　有：1
　無：0	
	
			　		　			　			
　	就業体験等の機会の提供状況	14	有：1
無：0	若年者雇用状況	15	技術者・技能労働者雇用有：1
1以外(事務職員等)雇用有：2
該当無　　　　　　　　　：0	Made　in　新潟新技術普及・活用制度の登録・活用状況	16
	　新規登録有　　：1
　活用評価有　　：2
　両方該当有　　：3
　該当無　　　　：0	　	
		　			　			　			

のり

　					

項番
7　　　　9	　	入札参加を希望する建設工事の種類	土
01
10	建
02
11	大
03
12	左
04
13	と
05
14	石
06
15	屋
07
16	電
08
17	管
09
18	夕
10
19	鋼
11
20	筋
12
21	ほ
13
22	しゅ
14
23	板
15
24	ガ
16
25	塗
17
26	防
18
27	内
19
28	機
20
29	絶
21
30	通
22
31	園
23
32	井
24
33	具
25
34	水
26
35	消
27
36	清
28
37	法
29
38	解
30
39	
A	0	2