様式第5号(第10条関係)
入札整理番号	　	　	

廃業等届出書

　　年　　月　　日

　　魚沼市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり	廃業した
辞退したい	ので、魚沼市建設工事入札参加資格審査規程第10条の規定	
により届け出します。

1　届出をする理由
(1)　参加資格者が死亡したため
(2)　参加資格者が解散したため
(3)　参加資格者が参加資格に係る建設工事の種類に係る法第3条第1項の許可を有しなくなったため
　　　建設業の許可の種類
(4)　参加資格を辞退したいため
　　　辞退する参加資格の種類

2　事実発生年月日