様式第1号(第5条関係)

魚沼市ファミリー・サポート・センター入会申込書

年　　月　　日　　
　魚沼市教育委員会　様
　次のとおり魚沼市ファミリー・サポート・センターに入会したいので、申込みます。
　なお、相互援助活動中に生じた事故については、当事者同士で解決するものとし、センターには責任を及ぼしません。
会員区分	依頼会員・提供会員
(両方を希望する場合は、両方とも
○を付けてください)	受付番号	※この欄は記入しないでください	
フリガナ
氏名	　	性別	生年月日	
		男・女	年　　月　　日
生	
住所	　	
電話番号	自宅	　	携帯電話	　	
就労の
状況	勤務先	電話番号　　　　
	
	勤務地	　	
	勤務形態	常勤・パート・自営業・その他(　　　　　　　　)	
世帯状況
(本人を除く)	氏名	性別	続柄	生年月日	職業、勤務先、学校等(所属)	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
緊急連絡先	連絡先	電話番号　　　　

　　
1　依頼会員になることを希望する方が記入してください。
援助希望児の状況	児童氏名	性別	生年月日	園名、学校名等	
	　	　	　	　	
	健康状態	・良い　　・普通　　・悪い	
	病歴	　	主治医	　	
	アレルギー	・卵　　　・牛乳　　・その他(　　　　　　　　　　　　　)	
	児童氏名	性別	生年月日	園名、学校名等	
	　	　	　	　	
	健康状態	・良い　　・普通　　・悪い	
	病歴	　	主治医	　	
	アレルギー	・卵　　　・牛乳　　・その他(　　　　　　　　　　　　　)	
提供会員への要望	　	　	
保険種別	保険者名	　	保険者番号	　	
	記号・番号	　	被保険者	　	

2　提供会員になることを希望する方が記入してください。
提供できる日時等	曜日	日・月・火・水・木・金・土(1週　　　　日)	
	時間	　　：　　～　　：　　　(1日　　　時間)
　　：　　～　　：　　　(1日　　　時間)	
車での送迎	可・不可	軽度病児の保育	可・不可	
家屋の状況	①持家　②借家(アパート・戸建て)　③その他(　　　　　　　　)	
資格	①保育士　　　②看護師　　　③保健師　　　④教諭
⑤運転免許　　　⑥その他(　　　　　　　　　　　)	
ペットの有無	・有(　　　　　　　　　　　)　　・無	
自宅案内図(目印となる道路や店舗も記入してください。)