様式第1号(第4条関係)
公務使用私有車届出書

年　　月　　日　
管財課長	　	所属長	　	使用者	所属	職名	氏名	
					　	
運転免許	種類	取得年月日	有効期限	免許の条件等	
	　	　	　	　	
使用車両	車種	車名	年式	総排気量	乗車定員	
	　	　	　	　	　	
	登録番号	車検証有効期限	所有者の住所・氏名・職員との関係	燃料の種類	
	　	　	　	ガソリン
軽油	
加入している損害保険	種類	契約先	契約者	金額	期間	契約書番号	
	強制保険	　	　	　	　	　	
	任意保険	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
※1　車両1台につき1枚提出すること。
　2　運転免許証、車検証及び保険契約書(対人無制限、対物1,000万円以上)の各写しを添付すること。
　3　車両変更及び任意保険の有効期限等、届出に変更があった場合は変更が確認できる書類の写しを所属長に提出すること。(所属長において保管)