提出担当者	連絡先	TEL
FAX	
	氏名	

様式第1号(第6条関係)

指定事業者の指定申請書
年　　月　　日　
魚沼市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
申請者　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名
介護保険法に規定する第1号訪問事業･第1号通所事業に係る指定事業者の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
記
申請者	(フリガナ)

名称		

(フリガナ)
主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　－　　　　　　)
	
		　　　　都 道　　　　　市 郡
　　　　府 県　　　　　区	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職・氏名	職名		(フリガナ)
氏名		生年月日	

(フリガナ)
代表者の住所	(郵便番号　　　－　　　　　　)
	
		　　　　都 道　　　　　市 郡
　　　　府 県　　　　　区	
指定を受けようとする事業所の概要	(フリガナ)
事業所の名称		

(フリガナ)
事業所の所在地	(郵便番号　　　－　　　　　　)
	
		　　　　都 道　　　　　市 郡
　　　　府 県　　　　　区	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
		Eメールアドレス		
	同一所在地において行う事業等の種類	居宅(介護予防)サービス・居宅介護支援・施設	
		申請する事業の開始予定年月日	既に指定(許可)を受けている事業等の指定(許可)年月日	申請する事業の記載事項	
	訪問介護				
	介護予防訪問介護				
	介護予防訪問介護相当サービス(現行相当)			別紙1	
	通所介護				
	介護予防通所介護				
	介護予防通所介護相当サービス(現行相当)			別紙2	
	その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)				
介護保険事業所番号											既に指定(許可)を受けている場合…複数ある場合適宜様式を補正して記入	
指定を受けている他市町村名			
保険医療機関コード等									
事業所が法人以外の開設する病院、診療所又は薬局であるときは、申請者欄の｢名称｣を｢氏名｣、｢主たる事務所の所在地｣を｢住所｣、｢代表者｣を｢開設者｣に読み替え、｢法人の種別(及び法人所轄庁)｣欄の記載を要しない。