様式第3号(第8条関係)

指定内容の変更届出書
　　年　　月　　日
魚沼市長　　様
所在地　
申請者　名称　
代表者氏名

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

介護保険事業者番号											
指定内容を変更した事業所	名称　	
	所在地　	
サービスの種類		
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所･施設の名称	(変更前)
	
2	事業所･施設の所在地		
3	申請者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名、住所及び職名		
6	登記事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る。)		
7	事業所･施設の建物の構造、専用区画等		
8	事業所･施設の管理者の氏名及び住所	(変更後)
　　	
9	運営規程		
10	協力医療機関(病院)･協力歯科医療機関		
11	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携、支援体制		
12	本体施設、本体施設との移動経路等		
13	併設施設の状況等		
変更年月日	　　年　　月　　日	
備考
1　該当項目番号に○を付してください。
2　変更内容が分かる書類を添付してください。