様式第4号(第8条関係)

廃止･休止･再開届出書

年　　　月　　　日　

魚沼市長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
氏名
(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　

次のとおり事業の(廃止･休止･再開)をしましたので届け出ます。

	介護保険事業者番号									
廃止(休止･再開)する事業所	名称	
	所在地	
休止･廃止･再開の別	休止　･　廃止　･　再開	
休止･廃止･再開した年月日	年　　　月　　　日	
休止･廃止した理由		
現にサービスを受けていた者に対する措置
(休止･廃止した場合のみ)		
休止予定期間	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	

備考　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。