別記様式(第3条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

(住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　(氏名又は名称)　　　　　　　　　　様
 
魚沼市長　　　　　　　印

督　　　　促　　　　状

下記の金額が未納となっていますので、至急納付してください。
記	
債権の名称	　　　　　	
年度	　　	
期別	　　　　　	
未納額	　　　　　円	
指定期限	　年　月　日	

(裏面)
教示
注1　この督促に不服があるときは、行政不服審査法(平成26年法律第68号)及び地方自治法(昭和22年法律第67号)の定めるところにより、この督促状を受けとった日の翌日から起算して3箇月以内に、書面で魚沼市長に対して審査請求をすることができます。なお、この督促状を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この督促の日の翌日から起算して1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。
　
2　上記1の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、魚沼市(訴訟において魚沼市を代表する者は市長になります。)を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　(1)　審査請求があった日から3箇月を経過しても決定がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。