様式第1号(第6条関係)
魚沼市長　　　　印　　　

調整給付金(※)支給確認書

※調整給付金とは、令和６年度に実施する所得税個人住民税所得割の定額減税を十分に受けられない（定額減税可能額が、令和６年分の推計所得税額又は令和６年度分の個人住民税所得割額を上回る）方に対し、当該上回る額の合計額を基礎として１万円単位で切り上げて算定した額を支給するものです。	
　令和６年の所得税（推計）及び令和６年度の住民税の課税状況に基づき、支給対象者に該当するため、以下のとおり、支給予定額をお知らせします。
　以下の内容を確認して、令和6年10月31日までに、この確認書と本人確認書類等を返送してください。
　審査の上、以下のとおり給付金を振り込みます。
支給方法
支給日
支給口座
支給額	　　　　　円	
　（１）調整給付金の支給額及び算出式
所得税	定額減税可能額　　　　　　　　　　令和６年分推計所得税額　　　　　　控除不足額（①）
（３万円×(本人＋扶養親族数)）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（＜０の場合は０）
　　　　　　　　　　　　円　－　　　　　　　　　　　円　　　　＝　　　　　　　　　　　円	
住民税所得割	定額減税可能額　　　　　　　　　　令和６年度分住民税所得割額　　　　控除不足額（②）
（１万円×(本人＋扶養親族数)）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（＜０の場合は０）
　　　　　　　　　　　　円　－　　　　　　　　　　　円　　　　＝　　　　　　　　　　　円	
調整給付金	所得税 控除不足額（①）　　　　住民税所得割 控除不足額（②）　　　　控除不足額 計（③）
　　　　　　　　　　　　円　－　　　　　　　　　　　円　　　　＝　　　　　　　　　　　円
調整給付金支給額　　　　　　　万円　	
注）「扶養親族数」には、控除対象配偶者、16歳未満の扶養親族を含みます。　　　（上記③を１万円単位に切上げ）	
※「令和６年分推計所得税額」欄の数値は、現時点で入手可能な令和５年所得等を基にした推計額を記載しており、令和６年分所得税額が判明した際に給付金額に不足が生じた場合は、当該不足額を令和７年以降に追加給付予定です。
※令和６年中に市区町村外に転出される方又は転出された方は、本確認書が、追加給付に際して必要となることがあるため、写し（コピー）を取って大切に保管ください。
※各数値について重大な相違を認める場合には、相違のある部分に二重線を付して手書きで訂正するとともに、相違のあることが分かる関係書類（源泉徴収票、確定申告書、納税通知書、特別徴収税額通知書等）の写し（コピー）を添えて返送期限までに提出ください。
※上記の返送期限までに返信がない場合は、市区町村は本給付金の支給を辞退したとみなします。
※本給付金を受給しない場合は、右記のチェック欄（□）にレを入れてください。　　【　私は給付金を受給しません　□　】

　　　上記記載内容に相違ありません。※意図的に虚偽の確認をした場合は返還を求めるほか、不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。
氏名		確認日	令和　　　　　年　　　月　　　日	連絡先電話番号		
		
　（２）給付金の振込先口座の変更等

　　記載された口座を既に解約しているなどでの理由で上記口座とは異なる口座への振込みを希望する場合や、上記口座欄が空欄の場合には、以下の欄に記入してください。

　　□　上記口座に代えて（又は上記口座が空欄の場合）、下記の口座への振込みを希望します。
　　　（通帳等の写しが必要。長期間入出金のない口座は記入しないでください。)

金融機関名	支店名	分類	口座番号
（右詰めでお書きください。）	(フリガナ)	
	銀行
金庫
信組	農協
漁協
信漁連
信連		本･支店
本･支所
出張所	1.普通
2.当座								口座番号
※通帳の表記に合わせてください。	
金融機関番号							店番号													
ゆうちょ銀行	通帳記号
6桁目がある場合は、※欄にご記入ください。	通帳番号（右詰めでお書きください。）		
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をお書きください。	1			0		※										
　　※金融機関で口座が作れない等、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、魚沼市役所税務課（025-792-9751)までお問い合わせください。
裏面も必ずご確認ください

　代理人が確認する場合は、下記の【代理確認・受給を行う場合】に記入してください。
【代理確認・受給を行う場合】
代理人	(フリガナ)	本人との関係	性別	代理人生年月日	代理人現住所	
	代理人氏名					
			男
・
女	明治･大正･昭和･平成		
				　　年　　月　　日	　　電話　　　　　（　　　）	
上記の者を代理人と認め、	本人氏名	　署名	
　調整給付金の	確認・請求
受給
確認・請求及び受給	を委任します。
←法定代理の場合は、
　委任方法の選択は不要です。			

	提出書類		
	
		『調整給付金支給確認書』	
		　　※必要事項をご記入ください。	
		　氏名、確認日、連絡先電話番号（本紙表面）	
	
		　振込口座（本紙表面（表面上部の口座欄が空欄の場合などに記入））	
	
		『本人（代理人）確認書類の写し（コピー）』	
		　　※確認者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）を別紙の本人確認書類等貼付用紙に添付してください。	
	
		『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』	
		　　※「（２）給付金の振込先口座の変更等」で口座情報を記入した場合のみ添付してください。
　　※通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）を別紙の本人確認書類等貼付用紙に添付してください。	
	
		『源泉徴収票や確定申告書、納税通知書、特別徴収税額通知書などの写し（コピー）』	
		　　※本紙表面記載の各数値について重大な相違を認める場合のみ、給付額算出に必要な税額や扶養親族数がわかる上記書類の写し（コピー）をご用意ください。	
	
　　※ 各欄の記入漏れ・チェック漏れや、提出書類の不備はありませんか。
　　　（記入漏れ・チェック漏れや、提出書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

二次元コード

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