様式第2号(第5条関係)
　　　年　　月　　日
滞在先市区町村長(医療機関の長)　様

新潟県魚沼市長　　　　　　　　　　　印　　

予防接種実施依頼書

標記の件について、本市に住所を有する下記の者が、都合により貴市区町村(貴院)において予防接種を受けることを希望しておりますので、御配慮又は被接種者本人へお渡しいただきますようお願いします。
また、接種費用については、貴市区町村の制度で負担していただける場合を除き、被接種者から徴収してください。接種後は、予診票の写しを当市宛に送付又は被接種者本人へお渡しいただきますようお願いいたします。
なお、当該予防接種により健康被害が発生した場合は、関係法令に基づき本市が救済措置を講ずるものとします。

記

予防接種名	
	
被接種者	氏名		性別	男・女	
	生年月日	  　　　年　　　月　　　日	
	現 住 所	  魚沼市　　　　　　　　	
保護者氏名		
滞在先住所	〒　　　　　　
　
　　
(　　　　　　　　　　　　　　様方)
TEL　　－　　　－　　　　保護者携帯　　　　－　　　　－　　　　　　	
理由