様式第4号(第7条関係)

第　　　　　　　号　
年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　　様

魚沼市長　　　　　　　　　　印　

予防接種助成金交付(不交付)決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった予防接種助成金の交付(不交付)について、次のとおり決定しましたので通知します。

記

1　被接種者氏名

2　助成金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　(不交付の理由)

3　助成金の振込日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日