様式第5号(第6条の2関係)
調整給付金支給口座登録等の届出書	
	
　魚沼市長	市区町村受付印		
　１．私は、下欄の事項に誓約・同意の上、「調整給付金」の支給を希望する口座情報を、ここに届け出ます。

　令和　　年　　月　　日	
	届出者住所	
	届出者氏名	
	届出者連絡先　　　　（　　　）	
　２．新規振込先指定口座(原則、１．の届出者本人名義の口座に限る。)
　　　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください(下欄を確認してください)。	
	【受取口座記入欄】	
	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	口座名義(フリガナのみ)		
					※「１．届出者」名義に限る。　　
※通帳の表記に合わせてください。		
		1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連	5.農協
6.漁協
7.信漁連	本・支店
本・支所
出張所	1普通
2当座										
															
	金融機関コード							支店コード														
	※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。	
【誓約・同意事項】(チェック欄(□)に『レ』を入れてください。)	
	□	市区町村が支給決定をした後、届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年10月31日までに、市区町村が届出者に連絡・確認できない場合に調整給付金が支給されないことに同意します。		

	
	提出書類		
	
□	『調整給付金支給口座登録等の届出書』(本書)	
　　　　 ※必要事項をご記入ください。	
□	『受取口座を確認できる書類の写し(コピー)』	
　　　　 ※通帳やキャッシュカードの写し(コピー)など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し(コピー)をご用意ください。	
□	『届出者本人確認書類の写し(コピー)』	
　　　　 ※届出者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写しコピー)をご用意ください。