様式第3号(第6条関係)

高額療養費受領委任払承認書

世帯主	住所	魚沼市	
	氏名	　	
被保険者記号番号	魚沼	療養を受けた被保険者の氏名・生年月日	　　年　　月　　日生	
　年　月診療分	療養取扱機関	名称	　	
		所在地	　	

　上記のとおり承認します。

第　　　　　号
　　年　　月　　日

魚沼市長　　　　　　　　　　印
	
1　あなたが、病院へお支払する金額は、　　　　　　　　　　円です。
2　この承認書は、被保険者が承認を受けた同一病院、同一月内に限ります。
3　継続して同一病院に治療が必要となった場合は、承認申請はいりませんが高額療養費支給申請書は提出してください。