様式第4号(第6条関係)

高額療養費受領委任払承認書

世帯主	住所	魚沼市	
	氏名	　	
被保険者記号番号	魚沼	療養を受けた被保険者の氏名・生年月日	　　年　　月　　日生	
　年　月診療分	療養取扱機関	名称	　	
		所在地	　	

　上記のとおり承認します。

第　　　　　号
　　年　　月　　日

魚沼市長　　　　　　　　　　印
	
1　病院が被保険者から徴収する金額は　　　　　　　　　　円です。
2　この承認書は、被保険者が承認を受けた同一病院、同一月内に限ります。
3　継続して同一病院で治療が必要となった場合は、この承認も継続させますので改めて承認書は送付しません。
4　高額療養費の支払は、病院から請求のありました診療報酬明細書により国保連合会が審査した決定点数に基づいて高額療養費支給申請書と照合の上、診療月の翌々月の末日までに指定する銀行口座に振り込みます。