様式第5号(第7条関係)

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

魚沼市長　　　　　　　　　　印

高額療養費支給額決定及び払込通知書

　次のとおり高額療養費の支給額を決定し、　　　　年　　月　　日付け貴病院の銀行口座に振り込みます。

被保険者記号番号	被保険者氏名	診療年月	高額療養費	
　	　	　	円	
指定口座	金融機関名	種別	口座番号	口座名義人